佳學基因根據膀胱癌臨床專家的介紹整理了膀胱癌的基因檢測、診斷、治療及其全過程中出現(xiàn)的血尿、膀胱鏡、活檢、全切手術、電切手術、灌注、治好及靶向用藥等問題。

 

本文導讀：

1.血尿就是膀胱癌嗎？怎樣確診膀胱癌？

2.膀胱鏡檢查痛苦嗎？取活檢會導致腫瘤擴散嗎？

3.什么是尿路上皮癌?

4.膀胱癌轉移的途徑有哪些?最容易轉移到哪里？

5.手術選擇電切還是全切？

6.經尿道電切術是怎么一回事？費用多少？

7.電切術效果好不好？術后反復率高嗎？為什么需要做二次電切？

8.肌層侵犯性膀胱癌可以保留膀胱做電切嗎？

9.膀胱灌注是怎么一回事？怎樣選擇哪些藥物？費用如何？有哪些不良反應？

10.為什么要做腫瘤的藥敏/基因檢測？

11.膀胱治好性全切是怎么一回事？費用多少？

12.全切手術效果好不好？

13.全切手術危不危險？有哪些并發(fā)癥？

14.全切手術選機器人還是腹腔鏡？

15.全切術前準備有哪些？

16.全膀胱切除術后小便怎么排出來？

17.膀胱癌能有效治好嗎？

18.膀胱癌患者什么能吃？什么不能吃?

 

膀胱癌是泌尿外科最常見的的惡性腫瘤，外科手術切除是其最有效的治療手段。經尿道膀胱腫瘤電切術和腹腔鏡（機器人）膀胱治好性全切術是先進治療方式。病人需要清楚地了解這個疾病的相關知識，才能更好的配合醫(yī)生進行治療。

1.血尿就是膀胱癌嗎？怎樣確診膀胱癌？

血尿可能是先兆

老年人出現(xiàn)“間歇性、微痛性、肉眼、全程血尿”，需要高度警惕膀胱癌。

血尿一般伴隨小便的全程，也有可能出現(xiàn)在尿初或尿末?；颊呖赡茏陨頉]有任何不適，排尿時發(fā)現(xiàn)血尿，肉眼可見。還有可能間歇發(fā)作，給人造成“自愈”的假象，因而容易被人忽視。

此外，也有可能與其他同樣會發(fā)生“血尿”的疾病相混淆，如尿路感染，結石，前列腺增生等，反復治療均未見緩解，拖延了病情。

出現(xiàn)血尿不能拖延，需及時就醫(yī)。泌尿系彩超，可早于“血尿”早期發(fā)現(xiàn)小于0.5cm的腫瘤；則進一步行增強CT+膀胱鏡檢+活檢可以明確診斷。

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2.膀胱鏡檢查痛苦嗎？取活檢會導致腫瘤擴散嗎？

確實不舒服

膀胱鏡+活檢是診斷膀胱癌的金標準。初診或疑似膀胱癌患者需要做膀胱鏡檢查明確腫瘤的大小、多少、部位，同時取活檢明確診斷。膀胱癌容易反復，腫瘤電切術后需要每3月復查膀胱鏡明確有無反復，及時發(fā)現(xiàn)及時治療。其他的輔助檢查，如彩超、CT、MRI均無法替代膀胱鏡檢。

膀胱鏡鏡體是金屬材質，質硬且筆直，直徑7mm，周徑21mm，可以經正常尿道順暢進入膀胱。手術操作是在門診進行局麻下進行。檢查費用約1000元。

男性尿道比較長（15cm），后尿道通常較細，鏡體擴展進入尿道的過程中不可避免會對尿道形成機械性擠壓，導致患者脹痛不適。如果存在尿道狹窄，或前列腺增生，或術后灌藥反復插管存在尿道損傷/炎癥等情況，疼痛和出血等不適更為明顯?；颊叩昧思膊”緛砭陀兴枷胴摀?，現(xiàn)在加上檢查又有痛苦，心理負擔和壓力就更大了。

女性患者由于尿道短（4cm），自覺不適癥狀會小很多。有經驗的醫(yī)生會在局麻充分顯效后，充分涂抹潤滑劑，輕柔地熟練地操作，又快又好的完成檢查。

全部女性患者和絕大多數(shù)男性患者均能夠承受該檢查。

當然，也有患者做彩超或CT發(fā)現(xiàn)明確的膀胱腫瘤后，愿意直接住院，在手術室麻醉下同時行膀胱鏡檢+活檢+腫瘤電切，這樣既可以節(jié)約時間，也可以減少痛苦。

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活檢操作是用一個很小的活檢鉗鉗取幾小塊腫瘤組織（芝麻大小），不會發(fā)生腫瘤擴散和轉移。

但是有時候遇到腫瘤血供豐富，會有創(chuàng)面出血的情況，絕大多數(shù)患者多飲水增加尿量可以緩解出血

 

3.什么是尿路上皮癌?

被覆尿路的上皮統(tǒng)稱為尿路上皮，其發(fā)生的腫瘤稱之為尿路上皮癌。這也是膀胱癌最常見的組織學類型（90%）。膀胱癌其他少見類型還包括；鱗狀細胞癌（3-7%）、腺癌（2%）、其他罕見等。

 

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組織學分級有：高級別和低級別，表示惡性程度。分級越高，惡性程度越高。

TMN病理學分級：表示浸潤深度和轉移情況，分級越高，浸潤及轉移越嚴重。

2009TMN分類法如下：

（1）T浸潤深度：①非肌層侵犯性膀胱癌。Ta無浸潤；Tis原位癌；T1 浸犯上皮層；②肌層侵犯性膀胱癌。T2侵犯肌層；T3侵犯膀胱周圍；T4侵犯臨近器官；（2）N淋巴結轉移：N0無淋巴結轉移；N1-3有淋巴結轉移。（3）M遠處轉移：M0無遠處轉移；M1有遠處轉移。

病檢報告“高級別浸潤性尿路上皮癌”可以解釋為：組織學分級較高（高級別），病理學分期T2-4（肌層浸潤），來源于尿路上皮的膀胱癌（尿路上皮癌）。

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4.膀胱癌轉移的途徑有哪些?

淋巴轉移、直接侵犯、血行轉移。

（1）淋巴轉移：盆腔淋巴結轉移最為常見。晚期腫瘤伴發(fā)淋巴結腫大明顯壓迫雙側髂血管和神經，可出現(xiàn)下肢腫脹和疼痛的癥狀。

（2）直接侵犯:膀胱癌可以浸潤肌層，穿破膀胱向周圍擴散，侵犯鄰近組織器官，如前列腺、直腸、結腸、盆壁。

（3）血行轉移:癌細胞侵入毛細血管，隨血流播散至全身各個器官，肺轉移最常見。

 

5.手術選擇電切還是全切？

是否有肌層侵犯是決定手術方式的關鍵

（1）非肌層侵犯性膀胱癌(Tis, Ta,T1)

約70%的初發(fā)膀胱腫瘤屬于這種類型。

手術方式：經尿道膀胱腫瘤電切+術后膀胱灌注（化療藥或卡介苗）。

（2）肌層侵犯性膀胱癌(T2-4)

手術方式：腹腔鏡膀胱治好性全切術。

（3）晚期轉移性膀胱癌（N1-3，M1）

無法手術，則考慮放療、化療、對癥支持等內科綜合治療。

 

6.經尿道電切術是怎么一回事？費用多少？

淺表腫瘤做電切

（1）哪些患者適合做電切？

①表淺性非肌層浸潤性膀胱癌先進電切；②高危、多發(fā)表淺性膀胱癌做二次電切；③肌層侵犯性膀胱癌無法耐受全切，性姑息性電切；④膀胱癌反復再次電切；

（2）微創(chuàng)手術不開刀

經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT），即經尿道置入電切鏡系統(tǒng)進入膀胱，進行手術操作切除腫瘤，不用開刀。

手術通常采用全麻或半麻。術中首先仔細檢查膀胱，確定腫瘤大小、部位、數(shù)量、距離輸尿管口的位置，在膀胱半充盈的情況下，切除腫瘤主體，深度達到肌層，電凝出血點，既高效完整切除腫瘤，又避免膀胱切穿。腫瘤標本經尿道沖吸出來送病理檢查，術后5日內出病檢結果。

手術費用約2萬左右，醫(yī)?？杀壤龍箐N，約70%。（2020.05）

（3）術后恢復快

手術創(chuàng)傷不大，痛苦小，術后6-8小時逐漸恢復進食，膀胱持續(xù)沖洗1-2天，無明顯出血停止沖洗后，逐漸下床活動。術后2-3天恢復出院；

一般留置三腔導尿管5-7天，并于家住附近的社區(qū)醫(yī)院拔除尿管。

 

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7.電切術效果好不好？術后反復率高嗎？為什么需要做二次電切？

（1）表淺腫瘤電切術效果好，但是容易反復。

肉眼所見的表淺腫瘤電切均可以切干凈。

膀胱腫瘤最大的特點就是容易反復，腫瘤就像水草一樣，就算原位鏟除干凈了，也可能在其地方再次生長出來。研究發(fā)現(xiàn)，約10%-67%的患者在12個月內反復，約24%-84%的患者在5年內反復。反復可能與可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細胞種植或原發(fā)腫瘤切除不有效有關。

因此電切手術后需要積極膀胱灌注治療或二次電切，盡量降低反復幾率，鞏固手術效果。

 （2）什么是二次電切？

研究顯示，第一次電切術后，即使是在肉眼觀已經切除干凈的情況下，仍有30-50%腫瘤殘留的可能性。這可能與膀胱腫瘤易于播撒種、常常多發(fā)散發(fā)的特性有關，也有可能是第一次切除范圍不夠寬、深度不夠深有關。

因此，在第一次電切術后的4-6周內，再次進行“第二次電切術”，有助于更好控制膀胱腫瘤，降低反復率。

哪些情況下需要行二次電切？

①新穎電切不充分；

②新穎電切深度不夠者，如未切至肌層；

③高危非肌層浸潤腫瘤，如T1G3（高級別）；

④＞3cm、多發(fā)、散發(fā)生長者。

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8.肌層侵犯性膀胱癌可以保留膀胱做電切嗎？

可行姑息性電切

前面講過，肌層侵犯性膀胱癌應該做膀胱治好性切除術，如果因為患者個人意愿強烈希望保留膀胱，或身體條件無承受膀胱全切術，可以視條件行姑息性電切手術。

但是患者一定要明確知道：

①姑息性電切手術并不是先進方案；

②電切手術只能降低腫瘤負荷（即減小瘤體），無法治好腫瘤（即切不干凈），無法改變預后（即不能阻止反復和轉移）；

③單一手術治療效果不理想，需聯(lián)合化療+放療控制病情發(fā)展；

④術后密切隨訪復查；

⑤一但條件允許，盡早做膀胱全切治好腫瘤。

 

9.膀胱灌注是怎么一回事？怎樣選擇哪些藥物？費用如何？有哪些不良反應？

（1）電切術后輔助膀胱灌注減少反復。

推薦全部患者電切術后輔助膀胱灌注治療。

灌注的方法就是在局麻下安置細尿管進入膀胱，注射藥物，保留藥物40-60分鐘后隨尿排出。

（2）灌注藥物的種類

①化學藥物，如吉西他濱、洛鉑、羥喜樹堿、吡柔比星、表柔比星、絲裂霉素等；

②免疫制劑，如卡介苗，干擾素，白介素等；

（3）灌注藥物的選擇

①低反復風險腫瘤，推薦灌注化療藥物：如腫瘤新穎、單發(fā)、＜3cm、無原位癌、TaG1（需同時全部滿足）。

②高反復風險組腫瘤，推薦灌注卡介苗和化療藥物：如腫瘤反復、多發(fā)、＞3cm、TaG1G2， T1， T1G3，合并原位癌（滿足任何一項）。

（4）膀胱灌注的方案有哪些？費用如何？

①化療藥物灌注：

費用：吉西他濱2.5萬，洛鉑3萬。申請門特后省市醫(yī)保報銷約90%；

方案：

早期灌注：每周1次，共12次；

持續(xù)灌注：每月1次，共12次；

②卡介苗灌注：

費用： 卡介苗7萬。申請門特后省市醫(yī)保報銷約90%。

方案：

早期灌注：每周1次，共6次，每兩周1次共3次；

持續(xù)灌注：每月1次，,共10次；

（5）灌注時間地點？

時間：每周三上午9-12點；地點：一住一樓膀胱鏡室；也可以開藥后會當?shù)蒯t(yī)院灌注；

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（5）膀胱灌注是化療嗎？有什么不良反應？

①局部作用

膀胱灌注化學藥物屬于化療，膀胱灌注卡介苗屬于免疫治療。膀胱灌注只局部作用于膀胱內，沒有骨髓移植、脫發(fā)、全身打擊等副作用。

②不良反應：

a.膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛等；b.血尿；c.感染，膀胱炎、附睪炎；d.全身感冒樣不適。

如出現(xiàn)不良反應時，可暫停灌注治療，休息1周，增加飲水，口服抗生素抗炎，待不良反應消除后繼續(xù)灌注治療。

 

10.為什么要做腫瘤的藥敏/基因檢測？

選擇效果好的灌注藥物

（1）主要作用

①篩選敏感的灌注藥物

對于早期腫瘤，電切術中留取腫瘤新鮮組織，做不同化療藥物的藥物敏感實驗，為術后膀胱灌注選擇效果更好的藥物。

②為免疫治療、靶向藥物和全身化療提供重要指導

對于晚期腫瘤，檢測腫瘤發(fā)病相關的“特定基因”：a.篩選更適合全身免疫治療方案，如判斷可否應用比較先進的PD-1/PD-L1抑制劑；b.篩選基因靶向藥物，如EGFR抑制劑等；c.選擇合適的全身化療藥物，提供化療藥物的敏感性、毒副作用、藥物劑量等數(shù)據。

（2）費用

藥敏/基因檢測需外送實驗室，費用較貴，屬于自費，醫(yī)保和保險不予報銷。

①灌注藥物的藥敏檢測約4-5千元。

②全身化療的藥敏檢測約8-9千元。

③免疫治療及靶向藥物基因檢測約2-4萬元不等。

對于經濟條件允的患者，推薦行藥敏/基因檢測，根據其結果才能選擇更適合病人的術后治療策略，減少腫瘤反復，控制腫瘤進展，延長生存時間。

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11.膀胱治好性全切是怎么一回事？費用多少？

（1）手術適應癥：

肌層浸潤性腫瘤需要做治好性膀胱全切術+淋巴結清掃術。

①肌層浸潤無淋巴結及遠處轉移，T2-T4aN0M0；

②高危非肌層浸潤腫瘤，如T1G3（高級別）；

③卡介苗治療無效的原位癌；

④反復反復的非肌層浸潤腫瘤等；

（2）手術的范圍：

①需要完整切除膀胱及周圍脂肪；

②雙側輸尿管下端；

③盆腔淋巴結清掃；

④男性還包括前列腺和精囊腺；女性還包括子宮、附件和陰道前壁。

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（3）費用

①腹腔鏡手術總費用約5萬，醫(yī)?？杀壤龍箐N，約70%。

②機器人手術總費用約8萬，其中3-4萬開機費需自費，剩余4萬醫(yī)?？杀壤龍箐N，約70%。

（4）住院

①術前3天術前檢查及準備；

②術后6-7天恢復出院；

（2020.05）

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12.全切手術效果好不好？

效果是很好的

膀胱全切是泌尿外科最大的手術、也是高風險手術。手術可以治好性切除腫瘤，更符合國人的“習慣”。盡管是大手術，但是手術方式已采用腹腔鏡（機器人）微創(chuàng)化，絕大數(shù)患者均能接受。

膀胱全切的治療效果是很好的。當然，這是相對于其他惡性腫瘤手術效果而言。比如胰腺癌、肝癌、肺癌手術后生存時間約1-2年。膀胱癌膀胱全切術后患者的5年總體生存率和無反復率可以達到66%和68%。10年總體生存率和無反復率可以達到43%和60%。然而，伴有淋巴結轉移的患者的5年生存率只有25-35%。

如果膀胱癌進展到了需要膀胱全切的情況了，表明病情已經很嚴重了，也就是說癌癥已經危及患者的生命安全了。但是通過手術能夠為了保存患者的生命，延長生存時間，提高生活質量，手術也是勢在必行的。

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13.全切手術危不危險？有哪些并發(fā)癥？

技術成熟，安全性高

腹腔鏡（機器人）微創(chuàng)手術是目前最主流、最成熟的技術。

手術基本沒有生命安全危險，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率28%-64%，死亡率2.5%-2.7%。

手術常見并發(fā)癥包括：術中嚴重出血、感染、漏尿、直腸損傷、腸梗阻、心肺嚴重合并癥等

膀胱和前列腺的解剖上就位于直腸前方，前列腺緊貼直腸前壁，與直腸的間隙可能不足1mm（5張紙的厚度），周圍又有膀胱腫瘤侵犯和破壞鄰近組織，為了治好性切除干凈腫瘤，不可避免就會損傷到鄰近器官，直腸前壁破損就是最常見的并發(fā)癥。

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治好性全切術前均會做全腸道準備，術中醫(yī)生會小心謹慎，精細操作，盡最大努力減低損傷的發(fā)生率。然而，一旦發(fā)生直腸損傷，就需要做腸道腹壁造口，轉流大便，術后3月再修復腸道損傷和恢復肛門排大便。

此外，膀胱切除后，需要用人體自身一截小腸來代替膀胱貯存和排出尿液，同時行雙側輸尿管于回腸膀胱吻合，這屬于修復重建手術。術后病人身體素質好，營養(yǎng)好，吻合口才能愈合好，否則會出現(xiàn)漏尿，反復感染，甚至需要再次手術修復。

醫(yī)生、患者和家屬需要理性面對手術并發(fā)癥，積極配合、齊心協(xié)力才能完成好治療。

 

14.全切手術選機器人還是腹腔鏡？

經濟條件允許的話，優(yōu)先選擇機器人！

腹腔鏡（機器人）微創(chuàng)手術是膀胱腫瘤治好性切除術的先進手術方式，也是我擅長的手術。近十余年來，我們治療組常規(guī)開展腔鏡膀胱腫瘤治好性切除術，積累了極其豐富的臨床經驗。

微創(chuàng)手術的理念是相對于開放手術來說，患者體表傷口更小、手術解剖更精細，術后恢復更快。但是在體內涉及腫瘤的手術區(qū)域，就腫瘤切除的難度、創(chuàng)傷與風險而言，無論在開放還是腔鏡（機器人）微創(chuàng)手術都是一樣的，甚至后者對于醫(yī)生的手術技術要求更高。

（1）腹腔鏡手術的特點：

①傷口?。阂郧白鲩_刀手術需要開15cm的切口才行，手術創(chuàng)傷很大?，F(xiàn)在有了腹腔鏡微創(chuàng)技術，僅需在腹壁上開通4-5個1cm左右的小孔即可完成手術。

②操作精細：腹腔鏡攝像頭可以將視物放大10-12倍，使組織器官的精細結構顯示的更清晰、更易辨。術中并發(fā)癥的發(fā)生率遠低于開放性手術。 

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（2）機器人手術的特點：

①最先進：達芬奇機器人（Da Vinci System）是當今世界最先進的外科手術機器人，也是是腹腔鏡手術技術的延伸和升級。

②更精細：主刀醫(yī)生不是站在手術臺前手持手術器械，而是坐在主控臺，使用雙手遠程控制器械臂和高清3D內窺鏡。手術系統(tǒng)能夠將醫(yī)生的手指運動正確地翻譯成手術器械的精細操作，特別適用于人體內深部狹小的操作空間、以及需要精密縫合的手術。相對于傳統(tǒng)腹腔鏡，機器人手術“更清晰，更精細，更安全”。

③費用高：可以說，手術機器人賦予了醫(yī)生“超能力”，是當之無愧的革命性外科手術工具。然而，機器人系統(tǒng)裝機及維護費用昂貴，手術的硬件磨損和成本消耗等導致手術費用較高，機器人手術費用較普通腹腔多3-4萬左右的“開機費”，屬于自費，醫(yī)保不報銷。

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2014年9月，我院成為西部地區(qū)第一家引進達芬奇手術機器人系統(tǒng)的醫(yī)院，并以已成功施行各類機器人手術突破2000例，成為西部地區(qū)第一家突破千例的三甲醫(yī)院。其中，泌尿外科的機器人手術例數(shù)位居第一，達到80%以上。我們治療組在學科主任邱明星教授帶領下，以泌尿系腫瘤微創(chuàng)手術為特色亞專業(yè)，成熟開展芬奇機器人腹腔鏡手術，已全面涵蓋全部泌尿系腫瘤治好手術（腎上腺腫瘤、腎癌、膀胱癌、前列腺癌、腎盂癌等）。

因此，我們實事求是的講，在手術方式的選擇上，既尊重客觀病情，又尊重患者的經濟條件。

我們推薦，在經濟允許的條件下，對于大手術優(yōu)先選擇機器人手術；對于經濟條件一般，或常規(guī)手術，選用腹腔鏡微創(chuàng)手術也一樣能夠達到良好的治療效果。

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15.全切術前準備有哪些？

全腸道準備和購買造口袋 

（1）全腸道準備

術前1天全天禁食食物，上午輸液，下午口服瀉藥，直至大便呈“白水”樣，則停止服藥；下午，晚上可口服“素乾”（營養(yǎng)液）2-4瓶；晚10點后禁飲禁食；次日術晨禁飲禁食。

（2）購買造口袋

推薦在淘寶旗艦店購買，品牌“康樂保（Cololpast）”，型號：尿路造口袋1759；底盤2833；可以各買5件。該品牌價格稍貴，但是質量好，使用方便，佩戴舒適。后期康復出院后，也可以自購國產品牌產品替代，會便宜一些。

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16.全膀胱切除術后小便怎么排出來？

回腸流出道或原位新膀胱

膀胱整個切除后，需要用自身的小腸做一個儲存尿液“容器”，并通過尿流改道尿至體外。

（1）回腸流出道

應用最廣泛的改道方式，也是先進方式。

①手術方法：截取末端回腸（20cm），近端封閉，與雙側輸尿管吻合，遠端引出體表造口，將尿液引流到體外?；颊咝枰谟蚁赂贡谂宕髟炜诖占蛞骸?/div>

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