【佳學基因檢測】女孩大了，沒有月經，遺傳嗎？如何做基因檢測？

案例介紹：

來自湖南的徐半夏（化名），女，就診時年齡為16歲 ，因為不來月經，而到佳學基因合作醫(yī)療機構就診。經醫(yī)生問診，書寫病例如下：患者***，16歲，社會性別"女性"，因"原發(fā)性閉經"于2020年9月就診本院?；颊咦阍马槷a，出生時外生殖器呈女性特征，按女孩撫養(yǎng)，智力發(fā)育正常，身高、體重與同齡人相似。13歲時聲音變粗，出現(xiàn)喉結，并有陰毛、腋毛、陰莖生長，無晨勃，無遺精，未予重視及治療。至16歲仍無月經初潮，遂就診本院。父母為近親婚姻(表兄妹關系)，有一妹。體格檢查：血壓143/62 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，身高158 cm，體重44.3 kg，體重指數(shù)(BMI)17.40 kg/m²。神清，精神可，女性外貌，可見喉結，聲音較粗，腋毛稀疏，雙側乳房Tanner分期1期。心肺腹無殊，雙下肢未見異常。外陰可見陰毛，小陰莖，長3.5 cm，直徑2.0 cm。尿道口與陰道口分開，陰道呈7.0 cm盲管，直徑2.0 cm。雙側腹股溝可捫及睪丸。

基因檢測方法：

1)臨床檢查：血、尿、糞三大常規(guī)，肝腎功能，血脂，血清電解質及24 h尿電解質，甲狀腺功能，促腎上腺皮質激素(ACTH)，血、尿皮質醇，性激素全套，hCG興奮試驗，心電圖，胸片，骨齡片，腎上腺CT，子宮及雙附件超聲，睪丸超聲，染色體核型分析等。

2)基因檢測：抽取患者徐半夏及其父母外周EDTA抗凝血3 ml，送交佳學基因進行致病基因鑒定基因解碼基因檢測。

3)生物信息學預測：Mutation Taster(http：//www.mutationtaster.org/)用于預測發(fā)現(xiàn)的新突變是否致病，Clustal Omega(http：//www.ebi.ac.uk/Tools/msa/clustalo/)用于突變位點的保守性分析。

分析結果：

實驗室檢查：

半夏三大常規(guī)、肝腎功能、血脂、電解質、甲狀腺功能、皮質醇節(jié)律和ACTH均正常。性激素測定結果及hCG興奮試驗結果見表1。心電圖、胸片、腎上腺CT未見異常。左手及腕關節(jié)正側位片顯示骨齡與實際年齡相符。婦科超聲盆腔內未探及明顯子宮卵巢樣回聲?；颊卟G丸超聲顯示雙側腹股溝區(qū)睪丸樣回聲，右側腹股溝內睪丸大小約35 mm×19 mm×23 mm，左側腹股溝內睪丸大小約38 mm×19 mm×24 mm。染色體核型均為46，XY。

據(jù)臨床檢查結果，可判斷徐半夏為男性假兩性畸形，但造成男性假兩性畸形的原因多樣，睪酮生成障礙或作用障礙均可造成男性假兩性畸形。根據(jù)性激素檢查結果，患者呈現(xiàn)高AD、低睪酮的特點，提示AD向睪酮轉化障礙可能；徐半夏的睪酮沒有被明顯興奮，睪酮/AD<0.8，進一步提示AD向睪酮轉化障礙，即17β-HSD3缺陷癥，故進一步檢測HSD17B3基因以明確診斷。

基因檢測：

因檢測發(fā)現(xiàn)徐半夏的HSD17B3基因第11號外顯子均存在c.852G>A純合突變，導致第284位色氨酸突變成終止密碼子(p.W284X)。父母基因測序結果顯示亦存在該突變位點，但都為雜合狀態(tài)。

因解碼分析：

utation taster預測該突變位點為致病性的，因為該突變可以導致蛋白質缺失27個氨基酸，同時可能導致無義突變介導的mRNA降解(nonsense-mediated mRNA decay，NMD)。多物種比對提示284號色氨酸及羧基端另外26個氨基酸均較保守。

基因檢測及臨床分析結論：

者徐半夏罹患的為17β-羥類固醇脫氫酶3型缺陷癥。 這是一種罕見病、遺傳病。

17β-羥基類固醇脫氫酶缺陷癥介紹

類17β-羥類固醇脫氫酶3型(17β-hydroxysteroid dehydrogenase 3, 17β-HSD3)主要在睪丸中表達，利用NADPH作為輔因子催化雄烯二酮(androstenedione，AD)轉化為睪酮(testosterone)，對于胚胎期男性外生殖器的形成至關重要。1971年Saez等新穎報道確認17β-HSD3缺陷癥可以引起46，XY性發(fā)育異常疾病(46，XY disorders of sex development)，1994年Geissler等新穎確認17β-HSD3缺陷癥的致病基因為HSD17B3。

SD17B3基因位于染色體9q22區(qū)，包含11個外顯子。17β-HSD3缺陷癥作為一種常染色體隱性遺傳病，HSD17B3基因的純合突變或復合雜合突變均可致病。HSD17B3基因突變的46，XX個體表型基本正常。HSD17B3基因突變的46，XY患者的臨床表現(xiàn)取決于17β-HSD3的殘余酶活性，典型表現(xiàn)是一個46，XY個體擁有睪丸、附睪、輸精管、生精管及射精管，外生殖器卻模棱兩可或有效是女性表型，可伴有陰蒂肥大、陰囊融合或陰道盲端。這些患者出生時常常被當做女性撫養(yǎng)，到青春期時，血清睪酮可上升至正常范圍低限，導致患者出現(xiàn)進行性的男性化。該病的診斷主要依據(jù)血清上升的AD水平及下降或正常范圍低限的睪酮水平，絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)興奮試驗有助于協(xié)助診斷，hCG興奮后睪酮/AD<0.8高度提示17β-HSD3缺陷癥，基因檢測可進一步明確診斷。本案例報道HSD17B3基因一個新的無義突變導致一對姐妹男性假兩性畸形。

佳學基因檢測科普

胎期男性表型的形成主要依賴于胎兒睪丸分泌的2種激素：米勒氏管抑制激素(mullerian inhibiting hormone)和睪酮，前者介導米勒氏管結構的退化，后者負責男性泌尿生殖道及男性外生殖器的形成。一旦睪酮合成缺陷或作用障礙，將導致男性外生殖器模糊，即男性假兩性畸形。睪酮作用障礙是男性假兩性畸形賊常見的原因，包括雄激素受體基因(androgen receptor，AR)突變導致的雄激素不敏感綜合征及5α-還原酶基因(5α-reductase 2，SRD5A2)突變導致的5α-還原酶缺陷癥。睪酮合成缺陷常是由于腎上腺皮質類固醇激素合成過程中的酶缺陷導致膽固醇向雄激素轉化障礙，這些酶包括膽固醇側鏈裂解酶、3β-羥類固醇脫氫酶II型、17α-羥化酶/17，20-裂解酶及17β-HSD3，其中17β-HSD3缺陷癥賊為常見，但其具體發(fā)病率不詳，荷蘭一項研究顯示其新生兒17β-HSD3缺陷癥發(fā)病率為1∶14700，雜合攜帶率為1∶135。17β-HSD3缺陷癥的特征性臨床表現(xiàn)是46，XY個體出生時內生殖器為睪丸，外生殖器呈女性表型，故常常被誤認為女性撫養(yǎng)，青春期時卻出現(xiàn)進行性男性化，因此該病在兒童期易與有效性雄激素不敏感綜合征(Complete androgen insensitivity syndrome，CAIS)混淆，青春期易與5α-還原酶缺陷癥混淆。一項研究顯示17β-HSD3缺陷癥在疾病早期被誤診為AIS的錯誤率高達67%，因此臨床醫(yī)生需仔細鑒別，必要時可進行基因檢測明確診斷。

女孩呈現(xiàn)現(xiàn)部分男性特征的致病基因鑒定基因解碼

1994年Geissler等^]新穎確認17β-HSD3缺陷癥的致病基因為HSD17B3以來，至今已有47個突變被報道，包括錯義/無義突變、剪接突變、復制突變、插入、刪失突變等，大多數(shù)病例為阿拉伯人、高加索人，中國人在數(shù)據(jù)庫中只有一例，這是因為很多患者產沒有采用基因檢測技術進行分析的原因。在本例家系中，致病基因鑒定基因解碼發(fā)現(xiàn)了一個的純合無義突變(p.W284X, c．852G>A)導致患者徐半夏患17β-HSD3缺陷癥，父母為相應的雜合攜帶者，表型正常，有效符合17β-HSD3缺陷癥的遺傳規(guī)律。雖然案例沒有進行功能學驗證，但Mutation taster預測該位點為致病突變，多物種序列比對亦提示該位點氨基酸較為保守，結合家系信息、臨床癥狀及該突變的性質(無義突變)，基因檢測根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學和基因組學學院(American College of Medical Genetics and Genomics, ACMG)制定的DNA序列變異理解標準^]判定該新突變?yōu)橹虏⊥蛔儭?/p>

多數(shù)被當作女孩撫養(yǎng)的17β-HSD3缺陷癥患者，如果性腺未被摘除，會出現(xiàn)進行性的男性化，因此如果選擇繼續(xù)當女性，建議摘除睪丸，然后進行雌激素替代維持女性性征。如果選擇當男性，除了必要的手術治療隱睪外，一般不需治療即可在青春期得到充分的男性化發(fā)育。研究顯示，17β-HSD3缺陷癥男性患者成年后用雄激素治療并無額外獲益^]。但據(jù)報道17β-HSD3缺陷癥患者的生殖細胞惡變率高達28%，因此DSD管理共識建議對于保留睪丸的患者要密切監(jiān)視其惡變的可能。對于性別的選擇，臨床醫(yī)生需與患者及其家屬進行充分的溝通，必要時對患者進行心理測試評估，尊重患者及其家屬的意愿做出選擇。在本案例中，徐半夏選擇繼續(xù)當女性，因此于2015年2月行腹腔鏡下雙側性腺摘除術，術后病理診斷："雙側睪丸組織伴間質細胞增生" ?；颊呤中g結束后便開始予以雌激素替代治療，女性性征發(fā)育良好，至2015年10月復診時Tanner分期為P4B3。

本文分享一個17β-HSD3缺陷癥家系病例，詳細總結其臨床特征，并通過基因分析發(fā)現(xiàn)了致病性基因檢測突變突變位點。17β-HSD3缺陷癥較為罕見，容易誤診，需臨床醫(yī)生提高認識，除了臨床表現(xiàn)及生化檢查，可進行基因檢測幫助明確診斷。