【佳學(xué)基因檢測】脊髓延髓肌萎縮癥基因解碼、基因檢測

脊髓延髓肌萎縮癥基因檢測是對(duì)英文疾病名稱spinal and bulbar muscular atrophy的疾病進(jìn)行的各類基因檢測的總稱。該病又稱為為肯尼迪氏癥，也被稱為脊髓延髓肌肉萎縮癥，Kennedy病，遺傳性遲發(fā)性近端脊髓延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。ICD編碼。根據(jù)《人的基因序列變化與人體疾病表征》，該病的ICD編碼為G12.2。在佳學(xué)基因的致病基因鑒定目錄里，歸屬為神經(jīng)系統(tǒng)遺傳病，罕見不孕不育癥。該病主要表現(xiàn)為全身肌肉萎縮、麻痹和全身肌束震顫，患者全身肌肉無力，特別是兩下肢無力行走，舌肌萎縮通常是主要癥狀之一。易與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病混淆，患者生命通常不受影響。此病可依靠基因檢測確診。

SBMA和X染色體脆性綜合征一起被賊早證實(shí)為三核苷酸重復(fù)序列的擴(kuò)增所致（1991年），屬于動(dòng)態(tài)突變遺傳病。SBMA是位于Xq11～12的雄性激素受體（androgen receptor， AR）基因1號(hào)外顯子中編碼多聚谷氨酰胺（polyglutamine）的CAG區(qū)域出現(xiàn)了重復(fù)序列異常擴(kuò)展而致病。正常為9~39次重復(fù)，亞洲人的中位數(shù)是22~23次，SBMA患者重復(fù)次數(shù)為40~60次。

AR蛋白在神經(jīng)細(xì)胞的存活和樹突的生長中發(fā)揮作用。正常AR蛋白為110～112kDa，突變后為74kDa。截短了的AR蛋白形成不溶性的N末端蛋白片段，與其他多聚谷氨酰胺疾病一樣，在細(xì)胞核內(nèi)形成包涵體，后者與許多細(xì)胞內(nèi)蛋白，如：分子伴侶、蛋白水解通路的各種成分等共存。突變后的AR誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的能力增加，具有細(xì)胞毒性作用，可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性，也可減少精子的發(fā)生。至今包涵體是參與了疾病的發(fā)病機(jī)制抑或是一種保護(hù)機(jī)制尚未清楚。與其他由三核苷酸重復(fù)序列擴(kuò)增引起的遺傳病一樣，本病也有遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象（anticipation），即一代比一代提早發(fā)病，且一代比一代癥狀嚴(yán)重。此種遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象還受到父或母傳遞的影響，由父親傳遞的疾病較由母親傳遞的嚴(yán)重。發(fā)病年齡與（CAG）重復(fù)序列的拷貝數(shù)呈反比。到21世紀(jì)初已發(fā)現(xiàn)p（CAG）n重復(fù)序列擴(kuò)展的拷貝數(shù)越多，臨床癥狀越重，發(fā)病越早。但在不同的家族和不同的群體中，SBMA臨床癥狀和體征有很大的差別。直接鑒定AR基因上p（CAG）n重復(fù)序列拷貝數(shù)已成為確診本病的高效指標(biāo)。

病理改變?yōu)榧顾枨敖羌?xì)胞和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元明顯減少，有核內(nèi)包涵體，此種包涵體也存在于非神經(jīng)組織，如陰囊皮膚、真皮、腎、心和睪丸。部分患者脊髓后角和后柱亦有損害。

于15~60歲發(fā)病，平均27歲。青春期癥狀主要是肌肉痙攣和疼痛，全身和咀嚼肌疲勞，男性乳房女性化；中年男性（40～50歲）病程進(jìn)展緩慢，常在發(fā)病前有多年的肌肉痛性痙攣。主要表現(xiàn)為肢體近端（肩胛帶和骨盆帶）肌肉萎縮和無力，并隨病情進(jìn)展波及到遠(yuǎn)端，下肢重于上肢。延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所支配的肌肉也累及，出現(xiàn)舌肌萎縮和震顫、吞咽困難、構(gòu)音不良和面肌無力，常伴有肌痛和肌束震顫，感覺正常，某些病例伴有位置性和動(dòng)作性震顫。腱反射減弱或消失，無上運(yùn)動(dòng)損害的癥狀和體征?；颊呖沙霈F(xiàn)女性乳房發(fā)育（50%~70%）等性器官和性征的異常，睪丸萎縮和生育能力降低。1/3患者右腹股溝疝。部分患者可有心理學(xué)測試的異常。

部分合并糖尿病的患者，其兒子或家系中的女性攜帶者也有糖尿病。而且攜帶者也可有感覺神經(jīng)的損害和心理學(xué)測試方面的異常。

SBMA和X染色體脆性綜合征一起被賊早證實(shí)為三核苷酸重復(fù)序列的擴(kuò)增所致（1991年），屬于動(dòng)態(tài)突變遺傳病。SBMA是位于Xq11～12的雄性激素受體（androgen receptor， AR）基因1號(hào)外顯子中編碼多聚谷氨酰胺（polyglutamine）的CAG區(qū)域出現(xiàn)了重復(fù)序列異常擴(kuò)展而致病。正常為9~39次重復(fù)，亞洲人的中位數(shù)是22~23次，SBMA患者重復(fù)次數(shù)為40~60次。

肯尼迪病是X性連鎖隱性遺傳病，是雄激素受體基因第1外顯子突變。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是基因檢測。雄激素受體基因1號(hào)外顯子CAG重復(fù)數(shù)測定。正常人的重復(fù)數(shù)為9～37,而Kennedy病患者則為38～72。CAG的重復(fù)數(shù)與起病年齡和病情輕重之間具有相關(guān)性,重復(fù)數(shù)越多,發(fā)病年齡越早,病情越重。對(duì)病人的女性后代，及其母系親屬，應(yīng)及時(shí)做攜帶者檢查，為未來生育提供參考依據(jù)。

目前，臨床上仍缺乏有效的治療手段，但隨著發(fā)病機(jī)制的逐漸清晰，肯尼迪病在治療方法上也有了很多重要的突破。

  雄激素剝奪方法已成功應(yīng)用于動(dòng)物模型

    亮丙瑞林(leuprorelin)是一種黃體生成素釋放激素類似物，可抑制促性腺激素的分泌；應(yīng) 用亮丙瑞林的小鼠在 癥狀和組織病理表型方面都有顯著改善，而且已有多個(gè) 臨床試驗(yàn)證實(shí)亮丙瑞林可以抑制疾病的進(jìn)展，該藥物的 2期臨床試驗(yàn)已完成，已進(jìn)入3期臨床試驗(yàn)階段。

  另外一些備用藥物如：熱休克蛋白誘導(dǎo)劑， 5α還原 酶抑制劑，Hsp90抑制劑和組蛋白去乙酰酶抑制劑，都在動(dòng)物模型中被證實(shí)有治療肯尼迪病的作用。

  目前，在缺乏特異性治療方法的情況下， 阻斷ＫＤ在家系中的遺傳非常重要。對(duì)于男性患者，所生男孩100％為健康者，而女孩則100％為致病基因攜帶者。女性攜帶者的后代無論性別如何，均有50％的幾率遺傳到致病基因?，F(xiàn)有的方法只能通過“羊水穿刺”一“產(chǎn)前診斷’＇一＂人工引產(chǎn)”來避免疾病在家系中的遺傳。

應(yīng)對(duì)護(hù)理

   病情觀察 

    觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)的改變及肢體肌力下降 情況和吞咽功能。同時(shí)還要注意患者的心理變化，做好心理 疏導(dǎo)工作，為臨床治療提供更先進(jìn)手資料。

  防止廢用綜合征的發(fā)生 

    患者四肢肌力減低，肌肉萎 縮，要避免廢用綜合征的發(fā)生。觀察患者四肢肌力、感覺情 況并根據(jù)肌力評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肌力測定。請康復(fù)師做康復(fù)訓(xùn)練: 指( 趾) 關(guān)節(jié)伸屈、抬腿、屈臂運(yùn)動(dòng)， 2 次/d， 20 ～30 min/次，防止 失用性肌萎縮。指導(dǎo)患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)，坐位 平衡訓(xùn)練→站立位平衡訓(xùn)練→步行訓(xùn)練→上、下樓梯訓(xùn)練。 指導(dǎo)患者及家屬對(duì)肢體多做按摩，加強(qiáng)被動(dòng)活動(dòng)及刺激，減少 肌肉萎縮。康復(fù)鍛煉時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者，防止跌倒，同時(shí)注意 患者生命體征的變化，盡力做到患者安全。

 飲食護(hù)理 

    飲食宜多樣化，原則是清淡、易消化、無刺 激、富含維生素、富有營養(yǎng)。適當(dāng)吃一些禽蛋、牛奶、豆?jié){、瘦 肉、魚湯，同時(shí)要多吃蔬菜，特別是綠葉蔬菜，注意保持大便通 暢。合理進(jìn)食，盡力做到足夠的入量，增強(qiáng)抵抗疾病的能力。囑患 者進(jìn)食時(shí)注意細(xì)嚼慢咽，不講話，防止發(fā)生誤吸。

  用藥護(hù)理 

    本病目前尚無有效藥物，可以通過增強(qiáng)組織功能、維持和恢復(fù)細(xì)胞功能、維生素類藥物營養(yǎng)神經(jīng)等治療改善患者癥狀，臨床上常用的藥物有左卡尼汀、注射用復(fù)合輔 酶、維生素 B12、葉酸等。在應(yīng)用左卡尼汀治療時(shí)首先要注意觀察藥品有無異常及變色，口服及靜脈注射可引起癲癇發(fā)作， 故用藥時(shí)注意觀察患者有無癲癇發(fā)作，既往有癲癇發(fā)作病史的患者要慎用或禁用。靜脈滴注注射用復(fù)合輔酶時(shí)速度不宜 過快( 小于 60 滴/min) ，靜脈滴注過快可引起低血壓、眩暈、 顏面潮紅、胸悶、氣促等，用藥過程中注意觀察患者的反應(yīng)。

  心理護(hù)理 

    一旦確診，患者及家屬會(huì)出現(xiàn)恐懼、消沉、悲觀失望的情緒，做好患者及家屬的心理護(hù)理非常重要。要取 得患者的信任及家屬的協(xié)助，發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，積極配 合醫(yī)療護(hù)理工作。我們采取指導(dǎo)—合作與共同參與相結(jié)合的醫(yī)患關(guān)系模式。護(hù)士向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)及特 點(diǎn)，進(jìn)行積極的心理安慰和疏導(dǎo)，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，讓 患者共同參與制定護(hù)理及康復(fù)計(jì)劃，使患者自覺地實(shí)施計(jì)劃。 護(hù)士給予患者無微不至的關(guān)懷，尊重患者，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己 的情緒和情感，幫助他們正視現(xiàn)實(shí)，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。 同時(shí)需做好患者家屬的思想工作，使其能夠長期關(guān)心支持患者，配合治療和護(hù)理。

 健康教育及出院指導(dǎo) 

    護(hù)士應(yīng)了解該病特點(diǎn)，向患者及 家屬做好健康指導(dǎo)，使家屬知曉正確的護(hù)理方法。講解本病 為慢性疾病，指導(dǎo)家屬正確掌握營養(yǎng)飲食，講解被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及康 復(fù)鍛煉的重要性。囑患者進(jìn)食時(shí)注意細(xì)嚼慢咽，不講話，防止 發(fā)生誤吸，發(fā)現(xiàn)異?；蚋杏X不適及時(shí)咨詢、就診。同時(shí)做好家 屬的心理疏導(dǎo)，在患者面前保持樂觀情緒，給予患者心理支 持，并囑患者定期復(fù)查。

[1]聶坤,張玉虎,王麗娟. 肯尼迪病的研究進(jìn)展[J]. 中國臨床神經(jīng)科學(xué),2011,03:317-320.

[2]范麗梅,徐文華,孫艷萍. 肯尼迪病的臨床特點(diǎn)及護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,19:73-74.

[3]魯明. 肯尼迪病的研究進(jìn)展[A]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)(Chinese Medical Association)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)(Chinese Society of Neurology).中華醫(yī)學(xué)峰會(huì)暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)第八屆全國中青年神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)(Chinese Medical Association)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)(Chinese Society of Neurology):,2015:2.